TINJAUAN KASUS
3.1 Manajemen Kebidanan Pada Ibu Hamil Normal (ANC)
3.1.1 Kunjungan pertama
MANAJEMEN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL
PADA NY. K G1P0A0 GRAVIDA 38 MINGGU 1 HARI
DI BPS Hj. xxxx S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan: SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu datang ke bidan untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan pegal-pegal pada kaki dan pinggang, sering kencing dan sering gerah.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Jumlah darah : 3x ganti pembalut / hari
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : Kadang-kadang
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : Ada
HPHT : 16 September 2011
HPL : 23 Juni 2011
UK : 38 Minggu + 1 hari
Gerakan Janin : Dirasakan ibu lebih dari 10x /hari
ANC Trimester I : 2x Di Bidan, keluhan mual-mual dan pusing
ANC Trimester II : 3x Di Bidan, keluhan pegal-pegal, lemas
Imunisasi TT,2x : TT 1 : Pada kehamilan 4 bulan di Bidan
TT 2 : Pada kehamilan 5 bulan di Bidan
Tablet Fe : Tablet Fe diminum rutin selama hamil ± 60 tablet setiap malam sebelum tidur dengan air putih
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tidak ada.
6. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
7. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
8. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
9. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
10. Pola sehari-hari saat hamil
Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 3-4 x/ hari
Macam : Nasi, lauk-pauk,sayuran, buah
Jumlah porsi : Cukup
Makanan pantangan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 12 gelas / hari
Macam : Susu, air putih, teh manis
Pola eliminasi : Bak : Frekuensi : 9-10x/ hari
Warna : Kuning jernih
Bab : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Personal hygien : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 3x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 3x/hr
Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1-2 jam/ hari, tidur malam ±7 jam/ hari, pekerjaan rumah trangga tanpa pembantu
Pola sexualitas : 1x/ minggu, tanpa keluhan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 110/70 mmhg R : 23x/ mnt
P : 82x/ mnt S : 36º c
d. Antropometri : Lila : 25 cm
TB : 155 cm
BB sebelum hamil : 47 kg
BB bulan lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Bentuk normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheeizing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada striae
Palpasi : TFU (Mc. Donald) 32 cm
Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, (bokong)
Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti Papan (punggung kanan),
Leopold III : Teraba karas, bulat dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Divergen 4/5,
Auskultasi : DJJ 140x/ mnt,
TBJ 3255 gr.
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak Ada varices, tidak keputihan, tidak ada pembengkakan Kelenjar bartoline dan skene
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak oedema
Bawah : Simetris, tidak ada varices dan oedema, reflek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
G1P0A0 Gravida 38 minggu 1 hari dengan keadaan ibu dan janin baik
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 13 Juni 2011, pukul 09.15 WIB
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Jelaskan pada ibu bahwa pegal pada kaki dan pinggang adalah hal yang normal karena penambahan beban, cara mengatasinya dengan mengusap bagian pinggang dan jika tidur posisi kaki lebih tinggi dari kepala
4. Jelaskan pada ibu bahwa sering kencing dan gerah hal yang normal karena tekanan dari kepala janin.
5. Berikan ibu kebebasan untuk memilih tempat bersalin
6. Berikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping saat bersalin
7. Anjurkan ibu untuk mempersaipkan kelengkapan bayi
8. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan donor darah, dana dan kendaraan
9. Anjurkan ibu untuk sering jalan-jalan di pagi hari
10. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kamudian
11. Lakukan pendokumentasi hasil asuhan
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 13 Juni 2011, pukul 09.23 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Menjelaskan pada ibu bahwa pegal, pada kaki dan pinggang adalah hal yang normal karena penambahan beban, cara mengatasinya dengan mengusap bagian pinggang dan jika tidur posisi kaki lebih tinggi dari kepala.
4. Menjelaskan pada ibu bahwa sering kencing dan gerah hal yang normal karena tekanan dari kepala janin.
5. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih tempat bersalin
6. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping saat bersalin
7. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan kelengkapan bayi
8. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan donor darah, dana dan kendaraan
9. Menganjurkan ibu untuk sering jalan-jalan di pagi hari
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggi kemudian
11. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan
VII. EVALUASI
Tanggal 13 Juni 2011, pukul 09.25 WIB
1. Hubungan baik dengan ibu terbina
2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu mengerti dan tidak merasa cemas dan mau melakukannya
4. Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan
5. Ingin bersalin di Bidan
6. Ibu ingin di dampingi oleh keluarganya
7. Ibu sudah mempersiapkan kelengkapan bayi
8. Ibu mau mempersiapkan donor darah, dana dan kendaraan
9. Ibu mau jalan-jalan di pagi hari
10. Ibu mau melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu pada tanggal 20 Juni 2011
11. Hasil asuhan di dokumentasikan secara varney
3.1.2 Kunjungan kedua
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL
PADA NY. K G1P0 A0 GRAVIDA 39 MINGGU 1 HARI
DI BPS xxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. Data Subjektif
1. Identitas : Istri Suami :
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. Xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering kencing dan sakit di bagian bawah pingang dan menjalar ke bagian bawah perut.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Jumblah darah : 3x ganti pembalut / hari
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : Kadang-kadang
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : Ada
HPHT : 16 September 2011
HPL : 23 Juni 2011
UK : 39 Minggu + 1 hari
Gerakan Janin : Dirasakan ibu lebih dari 10x /hari
ANC Trimester I : 2x di Bidan, keluhan mual-mual dan pusing
ANC Trimester II : 3x di Bidan, keluhan pegal – pegal pada kaki dan pinggang, lemas.
Imunisasi TT,2x : TT 1 : Pada kehamilan 4 bulan di Bidan
TT 2 : Pada kehamilan 5 bulan di Bidan
Tablet Fe : Tablet Fe diminum rutin selama hamil ± 60 tablet setiap malam sebelum tidur dengan air putih
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
6. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
7. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
8. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
9. Pola sehari-hari saat hamil
Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 3-4 x/ hari
Macam : Nasi, lauk-pauk, sayuran,buah
Jumlah porsi : Cukup
Makanan pantangan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 10-11 gelas / hari
Macam : Susu, air putih,teh manis
Pola eliminasi : Bak : Frekuensi : 9-10x/ hari
Warna : kuning jernih
Bab : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 3x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 3x/hr
Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
malam ± 6-7 jam/ hari, pekerjaan rumah tetangga
dibantu oleh keluarga
Pola sexualitas : 1x/ Minggu, tanpa keluahan
II. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 123/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 80x/ mnt S : 36,7º c
d. Antropometri : Lila : 25 cm
TB : 155 cm
BB slm hamil : 47 kg
BB bln lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries, tidak ada stomatitis
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Normal, Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae Hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada striae
Palpasi : TFU (Mc. Donald) 32 cm
Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, (bokong)
Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti Papan (punggung kanan),
Leopold III : Teraba karas, bulat dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Divergen 4/5,
Auskultasi : DJJ 140x/ mnt,
TBJ 3255 gr.
Genitalia : Bersih, vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak keputihan, tidak ada pembengkakan kelenjar bartoline dan skene
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patela posistif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. Analisa
G1P0A0 Gravida 39 Minggu 1 hari dengan keadaan ibu dan janin baik
IV. Planning
Tanggal 23 Juni 2011, pukul 09.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kapada ibu bahwa keadaan ibu baik → ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menjelaskan pada ibu sering kencing dan sakit bagian bawah pinggang hal yang wajar karena dorongan dari janin → ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan
4. Menjelaskan pada ibu cara mengurangi sakit dibagian pinggang yaitu dengan cara menarik nafas dari hidung dan dikeluarkan dari mulut → Ibu mengerti dan mau melakukan sesuai anjuran bidan.
5. Menganjurkan ibu agar mempersiapkan fisik menghadapi persalinan → ibu sudah siap menghadapi persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk mempersiapakan kelengkapan untuk menghadapi proses persalinan → ibu sudah mempersiapkan
7. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda persalinan, seperti keluar lendir bercampur darah, mulesnya sering dan teratur → ibu sudah mengetahui.
8. Menganjurkan ibu jika terjadi tanda-tanda persalinan segera hubungi Bidan → ibu mengerti dan mau melaksanakanya.
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang kembali 1 minggu → ibu mau melakukan kunjungan ulang tanggal 27 Juni 2011
10. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.2 Manajemen Kebidanan pada Ibu Bersalin Normal
MANAJEMEN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL PADA
NY. K G1P0A0 GRAVIDA 40 MINGGU DENGAN PARTURIEN ATERM
DI BPS xxxxxx S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 04.50 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxx,S.ST
Pengkaji : xxxxxx
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu datang ke BPS Hj. Emi Kertamana, S.ST pukul 04.50 WIB, bersama suami dan keluarga dengan G1P0A0 gravida 40 minggu perturien aterm. Ibu merasa mules sejak pukul 01.00 WIB, belum keluar air-air, sudah keluar lendir bercampur darah, gerakan janin masih di rasakan.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Jumlah darah : 3x ganti pembalut / hari
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : Kadang-kadang
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : Ada
HPHT : 16 September 2011
HPL : 23 Juni 2011
UK : 40 Minggu
Gerakan Janin : Dirasakan ibu lebih dari 10x /hari
ANC Trimester I : 2x Di Bidan, keluhan mual-mual dan pusing
ANC Trimester II : 3x Di Bidan, keluhan pegal pada kaki dan pinggang, lemas
ANC Trimester III : 2x Di Bidan, keluhan sering kencing dan pegal di bagian bawah pinggang
Imunisasi TT,2x : TT 1 : Pada kehamilan 4 bulan di Bidan
TT 2 : Pada kehamilan 5 bulan di Bidan
Tablet Fe : Tablet Fe diminum rutin selama hamil ± 60 tablet setiap malam sebelum tidur dengan air putih
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
7. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
8. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
9. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
10. Pola sehari-hari saat hamil
- Pola nutrisi : Makan terakhir : Pukul 23.00 WIB
Macam : nasi, lauk - pauk, sayuran, buah
Jumlah porsi : cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum terakhir : Pukul 02.00 WIB
Macam : teh manis
- Pola eliminasi : Bak terakhir : Pukul 04.10 WIB
Warna : kuning jernih
Bab : pukul 18.00 WIB
Warna : coklat
Konsistensi : lembek
- Personal hygiene : Mandi terakhir : Pukul 17.00 WIB
Gosok gigi terakhir : Pukul 23.30 WIB
Keramas terakhir : Pukul 07.00 WIB
Ganti pakaian terakhir : Pukul 17.00 WIB
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
Malam ± 5 jam/hari, pekerjaan rumah tangga dibantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : tidak melakukan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 123/80 mmhg R : 22x/ mnt
P : 82x/ mnt S : 36,2º c
d. Antropometri : TB : 155 cm
BB sebelum hamil : 47 kg
BB bulan lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, colostrum belum keluar, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada striae
Palpasi : TFU (Mc. Donald) 32 cm
Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, (bokong)
Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti Papan (punggung kanan),
Leopold III : Teraba karas, bulat dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Divergen 4/5,
Auskultasi : DJJ 140x/ mnt,
TBJ 3255 gr.
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, terdapat lendir campur darah, terdapat tanda kala II :ada dorongan untuk meneran, Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
PD jam 05.00 WIB : vulva vagiana tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 4 cm, ketuban masih utuh, presentasi kepala, penurunan kepala hodge II.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patella positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
G1P0A0 Gravida 40 minggu parturien aterm dalam kala I fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 05.10 WIB
1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Berikan ibu kebebasan untuk memilih posisi persalinan
4. Berikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping persalinan
5. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu, kepala diangkat, mata dibuka melihat ke perut dan mengedan seperti BAB keras
6. Berikan ibu minum teh manis saat his berkurang atau saat tidak ada his
7. Pemantauan penurunan kepala setiap 4 jam sekali
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 05.15 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih posisi persalinan
4. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping persalinan
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik yaitu, kepala diangkat, mata dibuka melihat ke perut dan mengedan seperti BAB keras.
6. Memberikan ibu minum teh manis saat his berkurang atau saat tidak ada his
7. Melakukan pemantauan penurunan kepala setiap 4 jam sekali
VII. EVALUASI
Tanggal 27 Juni 2011, Jam 05.23 WIB
1. Hubungan baik dengan ibu dan keluarga terbina
2. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu memilih posisi setengah duduk
4. Ibu di dampingi oleh keluarganya
5. Ibu mengerti dan bisa melakukannya
6. Ibu mau minum teh manis
7. Hasil pemantauan terlampir di partograf
Observasi kala I fase aktif
S: ibu mengeluh mules semakin sering
O: k/u: baik
kesadaran: composmentis
TTV: T: 120/80 mmHg
P: 82x/ menit
R: 22x/ menit
S: 36,2
DJJ: 140x/ menit
His: 3 x dalam 10 menit selama 45 detik
Genitalia: v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba, tidak ada bagian kecil yang menumbung, ketuban pecah spontan, jernih, pembukaan lengkap, hodge IV.
A: G1P0A0 Gravida 40 minggu parturien aterm dalam kala I fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik
P: - Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat bersalin → ibu memilih posisi lithotomi
- Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan → ibu mau didampingi oleh suami
- Menganjurkan ibu untuk minum diantara his dibantu oleh pendamping → ibu mau minum diantara his
- Menyiapakan partus set dan APD
Asuhan Kebidanan kala II
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB
I. Subjektif : - Ibu mengatakan mulesnya semakin sering
- Ibu merasa seperti ingin BAB
II. Objektif : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran Compos Mentis
- Abdomen
L IV : penurunan kepala 3/5
His : 4 x 10 menit dalam 45 detik
- Genitalia : v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba, tidak ada bagian kecil yang menumbung, pembukaan lengkap, hodge IV.
III. ANALISA
G1P0A0 gravida 40 minggu inpartu kala II dengan janin tunggal hidup intra uterine dengan keadaan ibu dan janin baik
IV. PLANNING
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul ocxitocon dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partuset
3. Memakai celemek plastik
4. Memastikan tanga tidak memakai perhiasan, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5. Menggunakan sarung tanga DTT pada tangan kanan yang akan di gunakan untuk memeriksa dalam
6. Mengambil alat suntuk dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan ocxitocin dan letakkan kembali ke dalam wadah partuset
7. Membersihkan vulva dan ferineum dengan kapas basah, dengan gerakan vulva keperineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastiksn pembukssn sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah
9. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%membuka sarung tangan dengan keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus, pastikan DJJ dalam batas normal(123-160x/ mnt)
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his, apabila ibu sudah merasa ingin meneran
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok,atau mengambil posisi nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-7 cm
16. Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partuset dan memperhatikan kembali alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan paksi luar pegang secara biparietal, menganjurkan kapala ibu untuk meneran saat kontraksi.dengan lembut gerakkan kepala ke bawah dan distal hingga bahu bawah muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah bahu lahir geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala lengan dan siku sebelah bawah gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas
24. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara lutut janin)
25. Melakukan penilaian sepintas, apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan, apakah bayi bergaerak aktif
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk yang basah dengan handuk / kain kering membiarkan bayi di atas perut ibu.
Asuhan Kebidanan kala III
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.35 WIB
I. Subjektif : - Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
- Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya
- Ibu merasa cape dan lemas
- Ibu merasa haus dan gerah
II. Objektif : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Abdomen : TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong
- Genitalia : vulva tampak tali pusat
III. ANALISA
P1 A0 dalam kala III dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.35 WIB
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi ke dua → bayi tunggal
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik ocxitocin agar uterus berkontraksi baik → ibu mengetahui
29. Dalam satu menit setelah bayi lahir, suntikkan ocxitocin10 unit /im (intra muskular) di ⅓ paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan ocxitocin) → ocxitocin sudah di suntikkan
30. Setelah 2 menit pasca persalinan jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali ytali pusat pada 2 distal dari klem pertama → tali pusat sudah di klem
31. Dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah di jepit ( lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut → tali pusat sudah di gunting
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau seteril pada satu sisi, kemudian melingkari kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan sampul kunci pada sisi lainnya → tali pusat sudah di ikat
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan kain kering dan memasang topi di kepala bayi → bayi dan ibu di selimuti
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak hingga 5-10 cm dari vulva → klem dipindahkan
35. Meletakkan satu tangan di atas simpisis untuk mendeteksi, tangan lain menegangkan talimpusat → tali pusat di tegangkan
36. Setelah uterus berkontraksi, tangan kanan menegangkan tali pusat sedangkan tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsal kranial. Jika placenta tidak lahir setelah 30-40 detik hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berukutnya dan mengulangi prosesnya → PTT di lakukan
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsal kranial hingga placenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorsal kranial) → PTT dilakukan
38. Setelah placenta tampak pada vulva teruskan melahirkan placenta dengan hati-hati, pegang placenta dengan ke dua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketuban → placenta lahir spontan pukul 08.40 IWB
39. Segera setelah placenta lahir melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan 4 jari tangan kiri dengan kontraksi tangan kiri baik(fundus teraba keras) → masase dilakukan
40. Periksa bagian maternal dan petal placenta dengan tangan kanan untuk memeriksa bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap dan masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia → placenta lengkap
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, lakukan penjahitan jika laserasi menyebabkan perdarahan → tidak terdapat laserasi
Asuhan Kebidanan kala IV
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.45 WIB
I. Subjektif : - Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
- Ibu merasa lemas dan lelah
- Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
II. Objektif : -Keadaan umum : baik
- Kesadaran :compos mentis
- TTV : T : 110/70 mmhg R :22x/mnt
P : 82x/mnt S : 36,2 %
- Abdomen : Kontraksi baik, fundus teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong.
- Genitalia : v/v t.a.k, tidak terdapat laserasi, perdarahan ± 30 cc
III. ANALISA
P1 A0 dalam kala IV dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.45 WIB
42. Melakukan masase fundus uteri → masase dilakukan, TFU teraba keras.
43. Memastikan kontraksi uterus dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam → kontraksi uterus baik dan teraba keras
44. Biarkan bayi kontak kulit ke kulit pada bagian dada ibu paling sedikit 1 jam →bayi di IMD kan selama 45 menit
45. Setelah 1 jam,dilakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata anti biotik, dan vitamin K1 mg di paha kiri antero lateral → BB 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm, bayi sudah diberi salep mata dan diberi Vit K
46. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, berikan imunisasi hepatitis B di paha kanan antero lateral → hepatitis B tidak di suntikkan
47. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam → observasi dilakukan
48. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi → ibu dan keluarga bisa melakukan masase
49. Evaluasi dan estimasi jumblah kehilangan darah → tidak ada perdarahan
50. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit sekali pada jam pertama, dan setiap 30 menit sekali pada jam kedua → hasil observasi tercantum di partograp
51. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik → keadaan bayi normal
52. Menempatkan alat ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit, cuci dan bilas alat setelah dekontaminasi → alat-alat di DTT
53. Luang alat-alat yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai → bahan yang terkontaminasi di Luang
54. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering → ibu sudah bersih dan sudah menggunakan baju
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum → ibu sudah nyaman
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % → tempatan persalinan sudah bersih
57. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0.5%, melepaskan sarung tangan dengan keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % → sarung tangan sudah di bersihkan
58. Melengkapi partograp
59. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Varney dan Soap
3.3 Manajemen Kebidanan Pada Ibu Nifas Normal
3.3.1 2 (dua) Jam Post Partum
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA NY. K P1A0 2 JAM POST PARTUM DI BPS Hj. xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 10.15 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. Dukupuntang
Kab. Cirebon
2. Keluhan Utama
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, ibu mengatakan perutnya masih merasa mules, ibu merasa masih lemas, colostrum belum keluar.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan.
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
5. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
7. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola sehari-hari saat hamil
- Pola nutrisi : Makan terakhir : Pukul 06.00 WIB
Minum : Pukul 06.30 WIB
- Pola eliminasi : Terakhir : Ibu belum BAK
BAK terakhir : Pukul 04.10 WIB
BAB terakhir : Pukul 18.00 WIB
- Mandi terakhir : Pukul 17.00 WIB
Gosok gigi terakhir : pukul 23.30 WIB
Keramas terakhir : Pukul 07.00 WIB
Ganti pakaian terakhir : Pukul 17.00 WIB
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
Malam ± 5 jam/ hari, pekerjaan rumah trangga dibantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 100/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 81x/mnt S : 37ºc
d. Antropometri : BB sebelum hamil : 47 kg
BB bulan lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an-ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, tidak stomatitis, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar.
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada Striae, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras, kandung kemih kosong
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada luka jahitan, Perdarahan ± 30 cc.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patella positif
3. Pemeriksaan Penunujang, pukul 06.30 WIB
HB : 12 gr%
Protein urin : Tidak dilakukan
Glukosa : Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
P1A0 2 jam post partum dengan keadaan ibu baik
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 10.15 WIB
1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara
4. Anjurkan ibu masase untuk mengurangi mules dan perdarahan
5. Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi miring ke kiri dan ke kanan
8. Dokumentasikan hasil asuhan
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, Pukul 10.23 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara
4. Mengajarkan ibu masase untuk mengurangi mules
5. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Mengnajurkan ibu untuk mobilisasi miring ke kanan dan ke kiri
8. Mendokumentasikan hasil asuhan
VII. EVALUASI
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 10.25 WIB
1. Hubungan baik dengan ibu dan keluarga terbina
2. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Ibu mau melakukan masase
5. Ibu mau BAK dan belum ingin BAB
6. Ibu mau makan dan minum
7. Ibu sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri
8. Hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.3.2 6 (enam) Jam Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 6 JAM POST PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS HJ. xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 14.10 WIB
Tempat Pengkajian : BPS Bidan xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, ibu mengatakan perutnya masih sedikit merasa mules, ibu merasa masih lemas, colostrum sudah keluar, ibu sudah bisa BAK.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan.
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dll dan tidak memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
5. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik. Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
7. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola sehari-hari saat hamil
- Pola nutrisi : Makan terakhir : Pukul 09.00 WIB
Macam : nasi, sayuran, buah snake
Porsi : cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum terakhir : Pukul 10.15 WIB
Macam : Air putih, teh manis
- Pola eliminasi : Bak terakhir : Pukul 09.30 WIB
Warna : kuning jernih
BAB : Ibu belum mau BAB
- Mandi terakhir : Pukul 17.00 WIB
Gosok gigi terakhir : Pukul 23.30 WIB
Keramas terakhir : Pukul 07.00 WIB
Ganti pakaian terakhir : Pukul 17.00 WIB
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
Malam ± 5 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga dibantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 100/70 mmhg R : 23x/ mnt
P : 80x/mnt S : 36,5ºc
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an-ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, colostrum sudah keluar
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada Striae, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik teraba keras, kandung kemih kosong
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices,, tidak ada luka jahitan, Lochea rubra ± 50 cc.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema dan varices
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 6 jam post partum dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 27 Juni 2011 WIB, 14.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemerksaan
3. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya pada masa nifas seperti perdarahan, bendungan payudara, mastitis, dll → ibu mengerti dan sudah mengetahui.
4. Memotivasi ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK → ibu sudah BAK dan belum ingin BAB
5. Menganjurkan kembali kepada ibu untuk sering makan dan minum → ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mengenjurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat pemulihan uterus → ibu sudah bisa duduk dan berjalan
7. Menganjurkan pada ibu agar tetap menyusukan bayinya agar merangsang pengeluaran asi → ibu mau menyusukan bayinya
8. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene dan mengganti pembalut minimal 3 x dalam satu hari → ibu mengerti dan mau melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 hari kemudian → Pasien mau melakukan kunjungan ulang tanggal 29 Juni 2011.
10. Pasien pulang jam 14.30 WIB
11. Mendokumentasika hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.3.3 1 (satu) Minggu Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 1 MINGGU POS PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
Keluhan Utama
Ibu mengatakan Asi keluar pada hari kedua setelah persalinan.
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan.
3. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dll dan tidak memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
4. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
5. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
6. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
7. Pola sehari-hari saat nifas
- Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 4-5 x/ hari
Macam : nasi, lauk-pauk,sayuran, buah snake
Jumlah porsi : cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum : Frekuensi : 10 gelas / hari
Macam : Air putih, teh manis
- Pola eliminasi : BAK : Frekuensi : 6-7x/ hari
Warna : kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : coklat
Konsistensi : lembek
- Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 2x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 2x/hr
Ganti Pembalut : 3x / hari
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur malam ±6-7 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga di bantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 100/70 mmhg R : 23x/ mnt
P : 82x/mnt S : 36,7ºc
d. Antropometri
BB sekarang: 59 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan di payudara dan tidak bengkak, asi sudah keluar banyak
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, tidak ada striae, TFU pertengahan pusat dan simpisis, kandung kemih kosong
Genitalia : Bersih, vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada luka jahitan, Lochea sanguinolenta
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak varices, tidak ada trombofeblitis, reflek patela positif.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 1 minggu post partum dengan keadaan ibu baik.
IV. PLANNING
Tanggal 03 Juli 2011, 08.40 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dan jagan tidur larut malam→ ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Menganjurkan ibu sebelum dan sesudah menyusui mengoleskan asi disekitar puting dan areolamamae agar tidak lecet, mengosongkan payudara setelah selesai menyusui → ibu mengerti dan mau melakukannya.
5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusukan bayinya kapan saja bayi inginkan → ibu mau menyusukan bayinya sesering munkin.
6. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menyusukan bayinya hanya satu payudara saja tetapi bergantian → ibu mengerti dan mau melakukannya.
7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang → ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Medokumentasikan hasil asuhan asuhan secara SOAP → hasil asuhan didokumentasikan secara SOAP.
3.3.4 2 (dua) Minggu Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 2 MINGGU POST PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan lemas dan sedikit pusing
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.Riwayat Psikologi
5. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
6. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
7. Pola sehari-hari saat nifas
- Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 4-5 x/ hari
Macam : nasi, lauk-pauk,sayuran, buah snake
Jumlah porsi: cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum : Frekuensi : 10 - 11 gelas / hari
Macam :air putih,teh manis
- Pola eliminasi : BAK : Frekuensi : 7x/ hari
Warna : kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
- Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 2x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 2x/hr
Ganti pembalut : 2x / hari
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang < 1 jam/ hari, tidur malam ± 5 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga di bantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 110/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 84x/menit S : 36,5ºc
d. Antropometri
BB sekarang : 59 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an-ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, tidak ada stomatitis, gigi tidak caries
Leher : Normal, Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Bentuk normal, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, asi keluar banyak
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada Striae, TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong diastatis rekti normal.
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada pembengkakan kelenjar bartoline dan skene, tidak ada luka jahitan, lochea Alba
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak oedema dan varices, replek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 2 minggu post partum dengan keadaan ibu baik
IV. PANNING
Tanggal 17 Juli 2011, pukul 08.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dan jangan tidur larut malam→ ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Memberitahu macam-macam alat kontrasepsi yaitu Pil, suntik 1 bulan, suntik 3 bulan, IUD, implant, dan kondom → Ibu mengerti dengan penjelasan bidang.
5. Memotifasi agar suami mau bergantian bangun malam untuk mengganti popok bayi → ibu dan suami mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk bersabar karna mempunyai bayi memang resiko tidak bisa tidur dengan nyaman → ibu mengerti dan bisa untuk bersabar
7. Menganjurkan ibu untuk tidur di waktu siang ± 1 jam saat bayi tertidur → ibu mengerti dan mau memlakukannya
8. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.3.5 6 (enam) Minggu Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 6 MINGGU POST PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2011
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
5. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kelahiran bayi sekarang ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
7. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola sehari-hari saat nifas
- Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 4-5 x/ hari
Macam : Nasi, tempe, tahu, hati ayam, sayuran, buah.
Jumlah porsi : Cukup
Makanan pantangan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 10 gelas / hari
Macam : Air putih,teh manis
- Pola eliminasi : Bak : Frekuensi : 6 - 7x/ hari
Warna : Kuning jernih
Bab : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
- Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 2x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 3 - 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 2x/hr
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur malam ±6-7 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga Di bantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Sudah 2x melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 123/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 82x/menit S : 36 ºc
d. Antropometri : TB : 155 cm
BB bulan lalu : 59 kg
BB sekarang : 60 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rintok, tidak ada kelainan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Bentuk normal, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, asi keluar banyak
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tidak ada striae, TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak oedema dan varices, reflek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 6 minggu post partum dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 14 Agustus 2011, pukul 10.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menanyakan pada ibu untuk menggunakan KB jenis apa → Ibu mau menggunakan KB suntik 3 bulan.
4. Menjelaskan kembali keuntungan dan kerugian KB suntik 3 bulan → Ibu mendapatkan injeksi KB suntik 3 bulan.
5. Menganjurkan ibu untuk datang ketenaga kesehatan bila terjadi tanda-tanda bahaya karna memakai KB → ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara SOAP
3.4 Manajemen Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
3.4.1 6 (enam) Jam Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D 6 JAM POST NATAL DI BPS BIDAN xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 14.10 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx na, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. Ny. K
Umur : 6 jam
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Desember 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sering nangis, bayinya sudah BAB dan BAK
2. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj.Emi Kertamana, S.ST ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 142x/mnt R : 50x/ mnt
S : 36 ºc
c. Antropometri : BB : 3400 gr
PB : 48 cm
Lk : 34 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada molase Tidak ada caput
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi, terdapat puting susu
Abdomen : Bentuk normal, tali pusat masih basah, tidak ada Perdarahan tali pusat
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis sudah turun pada skrotum terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Babynsky : positif
III. Analisa
By. D 6 jam post natal dengan keadaan bayi baik
IV. Planning
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 14.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menganjurkan pada ibu agar sering menyusukan bayinya minimal 8x sehari, bila bayi sudah tertidur 3 jam bangunkan bayi untuk menyusu → ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan.
4. Memotifasi ibu kembali agar sering menyusukan bayinya walaupun asi belum keluar untuk merangsang keluarnya asi → ibu mengerti dan mau melakukan melakukan anjuran bidan
5. Memberitahu ibu sebelum dan sesudah menyusui untuk mengoleskan ASInya di sekitar puting dan aerola agar tidak lecet → ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan tali pusat yaitu dengan cara tidak membubuhi ramuan atau bethadine dan tidak membungkus tali pusat agar tetap bersih dan kering, menjaga kehangatan bayi yaitu tidak meletakan bayi di ruangan terbuka → ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan.
7. Memberikan Imunisasi Hepatitis B1 dipaha kanan bayi → bayi sudah mendapat imunisasi HB 1
8. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara SOAP
3.4.2 1 (satu) Minggu Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D
1 MINGGU POST NATAL DI BPS BIDAN xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. D
Umur : 1 minggu
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Juni 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sering nangis di malam hari, terdapat bintik-bintik merah di tubuh bayi
4. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj. Emi Kertamana, S.ST ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 132x/mnt R : 47x/ mnt
S : 37 ºc
c. Antropometri : BB : 3500 gr
PB : 48 cm
Lk : 34 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam , sudah aga lebat, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera an ikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis, tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan thyroid
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada whieeing dan ronchi
Abdomen : Bentuk normal, tali pusat sudah lepas pada tanggal 28 Juni 2011, tidak ada infeksi, tidak ada benjolan, tidak kembung,
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis berada pada skrotum, terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : Positif
Rooting : Positif
Sucking : Positif
Babynsky : Positif
III. ANALISA
By. D 1 minggu post natal dengan keadaan bayi baik
IV. PLANNING
Tanggal 3 Juli 2011 WIB, pukul 08.30 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memotifasi ibu kembali agar memberikan asi eksklusif sampai umur bayi 6 bulan → ibu mau memberikan asi eksklusif
4. Memotifasi ibu kembali agar tetap menjaga kehangatan bayi → ibu selalu menjaga kehangatan bayinya
5. Memberitahu ibu bahwa bayi menangis di malam hari hal yang wajar mungkin karena lapar atau popoknya basah → ibu mengerti dan tidak merasa cemas lagi
6. Menjelaskan pada ibu bintik-bintik merah di bayi hal yang fisiologis dan akan hilang dengan sendirinya → ibu mengerti dan tidak cemas lagi
7. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.4.3 2 (dua) Minggu Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D
2 MINGGU POST NATAL DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. D
Umur : 2 minggu
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Juli 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sering nangis di malam hari
4. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj. Emi Kertamana, S.ST ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 138x/mnt R : 48x/ mnt
S : 36,5 ºc
c. Antropometri : BB : 3600 gr
PB : 49 cm
Lk : 35cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tebal, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan thyroid, vena jugularis
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak kembung
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis berada pada skrotum terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Babynsky : positif
III. ANALISA
By. D 2 minggu post natal dengan keadaan bayi baik
IV. PLANNING
Tanggal 17 Juli 2011, pukul 08.00 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memotifasi ibu kembali agar memberikan asi eksklusif sampai umur bayi 6 bulan → ibu mau memberikan asi eksklusif
4. Memotifasi ibu kembali agar tetap menjaga kehangatan bayi → ibu selalu menjaga kehangatan bayinya
5. Memberitahu ibu bahwa bayi menangis di malam hari hal yang wajar mungkin karna lapar atau popoknya basah → ibu menerti
6. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.4.4 6 (enam) Minggu Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D
6 MINGGU POST NATAL DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2011
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. D
Umur : 6 minggu
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Juni 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sudah di imunisasi BCG dan polio 1 pada tanggal 14 Agustus 2011, bayinya panas, sering nangis dan rewel
4. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj. Emi ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 134x/mnt R : 46x/ mnt
S : 37,8 ºc
c. Antropometri : BB : 4000 gr
PB : 52 cm
LK : 36,5 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, lebat, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan thyroid
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak kembung
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis berada pada skrotum terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Babynsky : positif
III. ANALISA
By. D 6 minggu post natal dengan keadaan bayi baik
IV. PLANNING
Tanggal 14 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memotifasi ibu kembali agar memberikan asi eksklusif sampai umur bayi 6 bulan → ibu mau memberikan asi eksklusif
4. Memotifasi ibu kembali agar tetap menjaga kehangatan bayi → ibu selalu menjaga kehangatan bayinya
5. Menjelaskan pada ibu bayi panas, rewel hal yang wajar karena sudah di imunisasi → ibu mengerti dan sudah tidak panik
6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan berikutnya untuk mendapatkan imunisai selanjutnya → ibu mau melakukan kunjungan ulang
7. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.1 Manajemen Kebidanan Pada Ibu Hamil Normal (ANC)
3.1.1 Kunjungan pertama
MANAJEMEN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL
PADA NY. K G1P0A0 GRAVIDA 38 MINGGU 1 HARI
DI BPS Hj. xxxx S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan: SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu datang ke bidan untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan pegal-pegal pada kaki dan pinggang, sering kencing dan sering gerah.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Jumlah darah : 3x ganti pembalut / hari
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : Kadang-kadang
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : Ada
HPHT : 16 September 2011
HPL : 23 Juni 2011
UK : 38 Minggu + 1 hari
Gerakan Janin : Dirasakan ibu lebih dari 10x /hari
ANC Trimester I : 2x Di Bidan, keluhan mual-mual dan pusing
ANC Trimester II : 3x Di Bidan, keluhan pegal-pegal, lemas
Imunisasi TT,2x : TT 1 : Pada kehamilan 4 bulan di Bidan
TT 2 : Pada kehamilan 5 bulan di Bidan
Tablet Fe : Tablet Fe diminum rutin selama hamil ± 60 tablet setiap malam sebelum tidur dengan air putih
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tidak ada.
6. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
7. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
8. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
9. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
10. Pola sehari-hari saat hamil
Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 3-4 x/ hari
Macam : Nasi, lauk-pauk,sayuran, buah
Jumlah porsi : Cukup
Makanan pantangan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 12 gelas / hari
Macam : Susu, air putih, teh manis
Pola eliminasi : Bak : Frekuensi : 9-10x/ hari
Warna : Kuning jernih
Bab : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Personal hygien : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 3x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 3x/hr
Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1-2 jam/ hari, tidur malam ±7 jam/ hari, pekerjaan rumah trangga tanpa pembantu
Pola sexualitas : 1x/ minggu, tanpa keluhan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 110/70 mmhg R : 23x/ mnt
P : 82x/ mnt S : 36º c
d. Antropometri : Lila : 25 cm
TB : 155 cm
BB sebelum hamil : 47 kg
BB bulan lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Bentuk normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheeizing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada striae
Palpasi : TFU (Mc. Donald) 32 cm
Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, (bokong)
Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti Papan (punggung kanan),
Leopold III : Teraba karas, bulat dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Divergen 4/5,
Auskultasi : DJJ 140x/ mnt,
TBJ 3255 gr.
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak Ada varices, tidak keputihan, tidak ada pembengkakan Kelenjar bartoline dan skene
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak oedema
Bawah : Simetris, tidak ada varices dan oedema, reflek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
G1P0A0 Gravida 38 minggu 1 hari dengan keadaan ibu dan janin baik
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 13 Juni 2011, pukul 09.15 WIB
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Jelaskan pada ibu bahwa pegal pada kaki dan pinggang adalah hal yang normal karena penambahan beban, cara mengatasinya dengan mengusap bagian pinggang dan jika tidur posisi kaki lebih tinggi dari kepala
4. Jelaskan pada ibu bahwa sering kencing dan gerah hal yang normal karena tekanan dari kepala janin.
5. Berikan ibu kebebasan untuk memilih tempat bersalin
6. Berikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping saat bersalin
7. Anjurkan ibu untuk mempersaipkan kelengkapan bayi
8. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan donor darah, dana dan kendaraan
9. Anjurkan ibu untuk sering jalan-jalan di pagi hari
10. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kamudian
11. Lakukan pendokumentasi hasil asuhan
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 13 Juni 2011, pukul 09.23 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Menjelaskan pada ibu bahwa pegal, pada kaki dan pinggang adalah hal yang normal karena penambahan beban, cara mengatasinya dengan mengusap bagian pinggang dan jika tidur posisi kaki lebih tinggi dari kepala.
4. Menjelaskan pada ibu bahwa sering kencing dan gerah hal yang normal karena tekanan dari kepala janin.
5. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih tempat bersalin
6. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping saat bersalin
7. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan kelengkapan bayi
8. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan donor darah, dana dan kendaraan
9. Menganjurkan ibu untuk sering jalan-jalan di pagi hari
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggi kemudian
11. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan
VII. EVALUASI
Tanggal 13 Juni 2011, pukul 09.25 WIB
1. Hubungan baik dengan ibu terbina
2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu mengerti dan tidak merasa cemas dan mau melakukannya
4. Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan
5. Ingin bersalin di Bidan
6. Ibu ingin di dampingi oleh keluarganya
7. Ibu sudah mempersiapkan kelengkapan bayi
8. Ibu mau mempersiapkan donor darah, dana dan kendaraan
9. Ibu mau jalan-jalan di pagi hari
10. Ibu mau melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu pada tanggal 20 Juni 2011
11. Hasil asuhan di dokumentasikan secara varney
3.1.2 Kunjungan kedua
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL
PADA NY. K G1P0 A0 GRAVIDA 39 MINGGU 1 HARI
DI BPS xxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. Data Subjektif
1. Identitas : Istri Suami :
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. Xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering kencing dan sakit di bagian bawah pingang dan menjalar ke bagian bawah perut.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Jumblah darah : 3x ganti pembalut / hari
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : Kadang-kadang
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : Ada
HPHT : 16 September 2011
HPL : 23 Juni 2011
UK : 39 Minggu + 1 hari
Gerakan Janin : Dirasakan ibu lebih dari 10x /hari
ANC Trimester I : 2x di Bidan, keluhan mual-mual dan pusing
ANC Trimester II : 3x di Bidan, keluhan pegal – pegal pada kaki dan pinggang, lemas.
Imunisasi TT,2x : TT 1 : Pada kehamilan 4 bulan di Bidan
TT 2 : Pada kehamilan 5 bulan di Bidan
Tablet Fe : Tablet Fe diminum rutin selama hamil ± 60 tablet setiap malam sebelum tidur dengan air putih
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
6. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
7. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
8. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
9. Pola sehari-hari saat hamil
Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 3-4 x/ hari
Macam : Nasi, lauk-pauk, sayuran,buah
Jumlah porsi : Cukup
Makanan pantangan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 10-11 gelas / hari
Macam : Susu, air putih,teh manis
Pola eliminasi : Bak : Frekuensi : 9-10x/ hari
Warna : kuning jernih
Bab : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 3x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 3x/hr
Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
malam ± 6-7 jam/ hari, pekerjaan rumah tetangga
dibantu oleh keluarga
Pola sexualitas : 1x/ Minggu, tanpa keluahan
II. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 123/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 80x/ mnt S : 36,7º c
d. Antropometri : Lila : 25 cm
TB : 155 cm
BB slm hamil : 47 kg
BB bln lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries, tidak ada stomatitis
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Normal, Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae Hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada striae
Palpasi : TFU (Mc. Donald) 32 cm
Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, (bokong)
Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti Papan (punggung kanan),
Leopold III : Teraba karas, bulat dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Divergen 4/5,
Auskultasi : DJJ 140x/ mnt,
TBJ 3255 gr.
Genitalia : Bersih, vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak keputihan, tidak ada pembengkakan kelenjar bartoline dan skene
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patela posistif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. Analisa
G1P0A0 Gravida 39 Minggu 1 hari dengan keadaan ibu dan janin baik
IV. Planning
Tanggal 23 Juni 2011, pukul 09.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kapada ibu bahwa keadaan ibu baik → ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menjelaskan pada ibu sering kencing dan sakit bagian bawah pinggang hal yang wajar karena dorongan dari janin → ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan
4. Menjelaskan pada ibu cara mengurangi sakit dibagian pinggang yaitu dengan cara menarik nafas dari hidung dan dikeluarkan dari mulut → Ibu mengerti dan mau melakukan sesuai anjuran bidan.
5. Menganjurkan ibu agar mempersiapkan fisik menghadapi persalinan → ibu sudah siap menghadapi persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk mempersiapakan kelengkapan untuk menghadapi proses persalinan → ibu sudah mempersiapkan
7. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda persalinan, seperti keluar lendir bercampur darah, mulesnya sering dan teratur → ibu sudah mengetahui.
8. Menganjurkan ibu jika terjadi tanda-tanda persalinan segera hubungi Bidan → ibu mengerti dan mau melaksanakanya.
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang kembali 1 minggu → ibu mau melakukan kunjungan ulang tanggal 27 Juni 2011
10. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.2 Manajemen Kebidanan pada Ibu Bersalin Normal
MANAJEMEN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL PADA
NY. K G1P0A0 GRAVIDA 40 MINGGU DENGAN PARTURIEN ATERM
DI BPS xxxxxx S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 04.50 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxx,S.ST
Pengkaji : xxxxxx
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu datang ke BPS Hj. Emi Kertamana, S.ST pukul 04.50 WIB, bersama suami dan keluarga dengan G1P0A0 gravida 40 minggu perturien aterm. Ibu merasa mules sejak pukul 01.00 WIB, belum keluar air-air, sudah keluar lendir bercampur darah, gerakan janin masih di rasakan.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Jumlah darah : 3x ganti pembalut / hari
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : Kadang-kadang
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : Ada
HPHT : 16 September 2011
HPL : 23 Juni 2011
UK : 40 Minggu
Gerakan Janin : Dirasakan ibu lebih dari 10x /hari
ANC Trimester I : 2x Di Bidan, keluhan mual-mual dan pusing
ANC Trimester II : 3x Di Bidan, keluhan pegal pada kaki dan pinggang, lemas
ANC Trimester III : 2x Di Bidan, keluhan sering kencing dan pegal di bagian bawah pinggang
Imunisasi TT,2x : TT 1 : Pada kehamilan 4 bulan di Bidan
TT 2 : Pada kehamilan 5 bulan di Bidan
Tablet Fe : Tablet Fe diminum rutin selama hamil ± 60 tablet setiap malam sebelum tidur dengan air putih
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
7. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
8. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
9. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
10. Pola sehari-hari saat hamil
- Pola nutrisi : Makan terakhir : Pukul 23.00 WIB
Macam : nasi, lauk - pauk, sayuran, buah
Jumlah porsi : cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum terakhir : Pukul 02.00 WIB
Macam : teh manis
- Pola eliminasi : Bak terakhir : Pukul 04.10 WIB
Warna : kuning jernih
Bab : pukul 18.00 WIB
Warna : coklat
Konsistensi : lembek
- Personal hygiene : Mandi terakhir : Pukul 17.00 WIB
Gosok gigi terakhir : Pukul 23.30 WIB
Keramas terakhir : Pukul 07.00 WIB
Ganti pakaian terakhir : Pukul 17.00 WIB
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
Malam ± 5 jam/hari, pekerjaan rumah tangga dibantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : tidak melakukan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 123/80 mmhg R : 22x/ mnt
P : 82x/ mnt S : 36,2º c
d. Antropometri : TB : 155 cm
BB sebelum hamil : 47 kg
BB bulan lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, colostrum belum keluar, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada striae
Palpasi : TFU (Mc. Donald) 32 cm
Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting, (bokong)
Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti Papan (punggung kanan),
Leopold III : Teraba karas, bulat dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Divergen 4/5,
Auskultasi : DJJ 140x/ mnt,
TBJ 3255 gr.
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, terdapat lendir campur darah, terdapat tanda kala II :ada dorongan untuk meneran, Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
PD jam 05.00 WIB : vulva vagiana tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 4 cm, ketuban masih utuh, presentasi kepala, penurunan kepala hodge II.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patella positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
G1P0A0 Gravida 40 minggu parturien aterm dalam kala I fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 05.10 WIB
1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Berikan ibu kebebasan untuk memilih posisi persalinan
4. Berikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping persalinan
5. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu, kepala diangkat, mata dibuka melihat ke perut dan mengedan seperti BAB keras
6. Berikan ibu minum teh manis saat his berkurang atau saat tidak ada his
7. Pemantauan penurunan kepala setiap 4 jam sekali
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 05.15 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih posisi persalinan
4. Memberikan ibu kebebasan untuk memilih pendamping persalinan
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik yaitu, kepala diangkat, mata dibuka melihat ke perut dan mengedan seperti BAB keras.
6. Memberikan ibu minum teh manis saat his berkurang atau saat tidak ada his
7. Melakukan pemantauan penurunan kepala setiap 4 jam sekali
VII. EVALUASI
Tanggal 27 Juni 2011, Jam 05.23 WIB
1. Hubungan baik dengan ibu dan keluarga terbina
2. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu memilih posisi setengah duduk
4. Ibu di dampingi oleh keluarganya
5. Ibu mengerti dan bisa melakukannya
6. Ibu mau minum teh manis
7. Hasil pemantauan terlampir di partograf
Observasi kala I fase aktif
S: ibu mengeluh mules semakin sering
O: k/u: baik
kesadaran: composmentis
TTV: T: 120/80 mmHg
P: 82x/ menit
R: 22x/ menit
S: 36,2
DJJ: 140x/ menit
His: 3 x dalam 10 menit selama 45 detik
Genitalia: v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba, tidak ada bagian kecil yang menumbung, ketuban pecah spontan, jernih, pembukaan lengkap, hodge IV.
A: G1P0A0 Gravida 40 minggu parturien aterm dalam kala I fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik
P: - Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat bersalin → ibu memilih posisi lithotomi
- Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan → ibu mau didampingi oleh suami
- Menganjurkan ibu untuk minum diantara his dibantu oleh pendamping → ibu mau minum diantara his
- Menyiapakan partus set dan APD
Asuhan Kebidanan kala II
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB
I. Subjektif : - Ibu mengatakan mulesnya semakin sering
- Ibu merasa seperti ingin BAB
II. Objektif : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran Compos Mentis
- Abdomen
L IV : penurunan kepala 3/5
His : 4 x 10 menit dalam 45 detik
- Genitalia : v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba, tidak ada bagian kecil yang menumbung, pembukaan lengkap, hodge IV.
III. ANALISA
G1P0A0 gravida 40 minggu inpartu kala II dengan janin tunggal hidup intra uterine dengan keadaan ibu dan janin baik
IV. PLANNING
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul ocxitocon dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partuset
3. Memakai celemek plastik
4. Memastikan tanga tidak memakai perhiasan, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5. Menggunakan sarung tanga DTT pada tangan kanan yang akan di gunakan untuk memeriksa dalam
6. Mengambil alat suntuk dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan ocxitocin dan letakkan kembali ke dalam wadah partuset
7. Membersihkan vulva dan ferineum dengan kapas basah, dengan gerakan vulva keperineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastiksn pembukssn sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah
9. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%membuka sarung tangan dengan keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus, pastikan DJJ dalam batas normal(123-160x/ mnt)
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his, apabila ibu sudah merasa ingin meneran
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok,atau mengambil posisi nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-7 cm
16. Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partuset dan memperhatikan kembali alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan paksi luar pegang secara biparietal, menganjurkan kapala ibu untuk meneran saat kontraksi.dengan lembut gerakkan kepala ke bawah dan distal hingga bahu bawah muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah bahu lahir geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala lengan dan siku sebelah bawah gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas
24. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara lutut janin)
25. Melakukan penilaian sepintas, apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan, apakah bayi bergaerak aktif
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk yang basah dengan handuk / kain kering membiarkan bayi di atas perut ibu.
Asuhan Kebidanan kala III
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.35 WIB
I. Subjektif : - Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
- Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya
- Ibu merasa cape dan lemas
- Ibu merasa haus dan gerah
II. Objektif : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Abdomen : TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong
- Genitalia : vulva tampak tali pusat
III. ANALISA
P1 A0 dalam kala III dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.35 WIB
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi ke dua → bayi tunggal
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik ocxitocin agar uterus berkontraksi baik → ibu mengetahui
29. Dalam satu menit setelah bayi lahir, suntikkan ocxitocin10 unit /im (intra muskular) di ⅓ paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan ocxitocin) → ocxitocin sudah di suntikkan
30. Setelah 2 menit pasca persalinan jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali ytali pusat pada 2 distal dari klem pertama → tali pusat sudah di klem
31. Dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah di jepit ( lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut → tali pusat sudah di gunting
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau seteril pada satu sisi, kemudian melingkari kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan sampul kunci pada sisi lainnya → tali pusat sudah di ikat
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan kain kering dan memasang topi di kepala bayi → bayi dan ibu di selimuti
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak hingga 5-10 cm dari vulva → klem dipindahkan
35. Meletakkan satu tangan di atas simpisis untuk mendeteksi, tangan lain menegangkan talimpusat → tali pusat di tegangkan
36. Setelah uterus berkontraksi, tangan kanan menegangkan tali pusat sedangkan tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsal kranial. Jika placenta tidak lahir setelah 30-40 detik hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berukutnya dan mengulangi prosesnya → PTT di lakukan
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsal kranial hingga placenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorsal kranial) → PTT dilakukan
38. Setelah placenta tampak pada vulva teruskan melahirkan placenta dengan hati-hati, pegang placenta dengan ke dua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketuban → placenta lahir spontan pukul 08.40 IWB
39. Segera setelah placenta lahir melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan 4 jari tangan kiri dengan kontraksi tangan kiri baik(fundus teraba keras) → masase dilakukan
40. Periksa bagian maternal dan petal placenta dengan tangan kanan untuk memeriksa bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap dan masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia → placenta lengkap
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, lakukan penjahitan jika laserasi menyebabkan perdarahan → tidak terdapat laserasi
Asuhan Kebidanan kala IV
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.45 WIB
I. Subjektif : - Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
- Ibu merasa lemas dan lelah
- Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
II. Objektif : -Keadaan umum : baik
- Kesadaran :compos mentis
- TTV : T : 110/70 mmhg R :22x/mnt
P : 82x/mnt S : 36,2 %
- Abdomen : Kontraksi baik, fundus teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong.
- Genitalia : v/v t.a.k, tidak terdapat laserasi, perdarahan ± 30 cc
III. ANALISA
P1 A0 dalam kala IV dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.45 WIB
42. Melakukan masase fundus uteri → masase dilakukan, TFU teraba keras.
43. Memastikan kontraksi uterus dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam → kontraksi uterus baik dan teraba keras
44. Biarkan bayi kontak kulit ke kulit pada bagian dada ibu paling sedikit 1 jam →bayi di IMD kan selama 45 menit
45. Setelah 1 jam,dilakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata anti biotik, dan vitamin K1 mg di paha kiri antero lateral → BB 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm, bayi sudah diberi salep mata dan diberi Vit K
46. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, berikan imunisasi hepatitis B di paha kanan antero lateral → hepatitis B tidak di suntikkan
47. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam → observasi dilakukan
48. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi → ibu dan keluarga bisa melakukan masase
49. Evaluasi dan estimasi jumblah kehilangan darah → tidak ada perdarahan
50. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit sekali pada jam pertama, dan setiap 30 menit sekali pada jam kedua → hasil observasi tercantum di partograp
51. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik → keadaan bayi normal
52. Menempatkan alat ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit, cuci dan bilas alat setelah dekontaminasi → alat-alat di DTT
53. Luang alat-alat yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai → bahan yang terkontaminasi di Luang
54. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering → ibu sudah bersih dan sudah menggunakan baju
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum → ibu sudah nyaman
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % → tempatan persalinan sudah bersih
57. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0.5%, melepaskan sarung tangan dengan keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % → sarung tangan sudah di bersihkan
58. Melengkapi partograp
59. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Varney dan Soap
3.3 Manajemen Kebidanan Pada Ibu Nifas Normal
3.3.1 2 (dua) Jam Post Partum
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA NY. K P1A0 2 JAM POST PARTUM DI BPS Hj. xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 10.15 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. Dukupuntang
Kab. Cirebon
2. Keluhan Utama
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, ibu mengatakan perutnya masih merasa mules, ibu merasa masih lemas, colostrum belum keluar.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan.
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
5. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
7. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola sehari-hari saat hamil
- Pola nutrisi : Makan terakhir : Pukul 06.00 WIB
Minum : Pukul 06.30 WIB
- Pola eliminasi : Terakhir : Ibu belum BAK
BAK terakhir : Pukul 04.10 WIB
BAB terakhir : Pukul 18.00 WIB
- Mandi terakhir : Pukul 17.00 WIB
Gosok gigi terakhir : pukul 23.30 WIB
Keramas terakhir : Pukul 07.00 WIB
Ganti pakaian terakhir : Pukul 17.00 WIB
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
Malam ± 5 jam/ hari, pekerjaan rumah trangga dibantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 100/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 81x/mnt S : 37ºc
d. Antropometri : BB sebelum hamil : 47 kg
BB bulan lalu : 58 kg
BB sekarang : 58 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an-ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, tidak stomatitis, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar.
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada Striae, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras, kandung kemih kosong
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada luka jahitan, Perdarahan ± 30 cc.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patella positif
3. Pemeriksaan Penunujang, pukul 06.30 WIB
HB : 12 gr%
Protein urin : Tidak dilakukan
Glukosa : Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
P1A0 2 jam post partum dengan keadaan ibu baik
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 10.15 WIB
1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara
4. Anjurkan ibu masase untuk mengurangi mules dan perdarahan
5. Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi miring ke kiri dan ke kanan
8. Dokumentasikan hasil asuhan
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 27 Juni 2011, Pukul 10.23 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara
4. Mengajarkan ibu masase untuk mengurangi mules
5. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Mengnajurkan ibu untuk mobilisasi miring ke kanan dan ke kiri
8. Mendokumentasikan hasil asuhan
VII. EVALUASI
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 10.25 WIB
1. Hubungan baik dengan ibu dan keluarga terbina
2. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Ibu mau melakukan masase
5. Ibu mau BAK dan belum ingin BAB
6. Ibu mau makan dan minum
7. Ibu sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri
8. Hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.3.2 6 (enam) Jam Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 6 JAM POST PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS HJ. xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 14.10 WIB
Tempat Pengkajian : BPS Bidan xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, ibu mengatakan perutnya masih sedikit merasa mules, ibu merasa masih lemas, colostrum sudah keluar, ibu sudah bisa BAK.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan.
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dll dan tidak memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
5. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik. Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
7. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola sehari-hari saat hamil
- Pola nutrisi : Makan terakhir : Pukul 09.00 WIB
Macam : nasi, sayuran, buah snake
Porsi : cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum terakhir : Pukul 10.15 WIB
Macam : Air putih, teh manis
- Pola eliminasi : Bak terakhir : Pukul 09.30 WIB
Warna : kuning jernih
BAB : Ibu belum mau BAB
- Mandi terakhir : Pukul 17.00 WIB
Gosok gigi terakhir : Pukul 23.30 WIB
Keramas terakhir : Pukul 07.00 WIB
Ganti pakaian terakhir : Pukul 17.00 WIB
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur
Malam ± 5 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga dibantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 100/70 mmhg R : 23x/ mnt
P : 80x/mnt S : 36,5ºc
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an-ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, colostrum sudah keluar
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada Striae, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik teraba keras, kandung kemih kosong
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices,, tidak ada luka jahitan, Lochea rubra ± 50 cc.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema dan varices
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices, reflek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 6 jam post partum dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 27 Juni 2011 WIB, 14.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemerksaan
3. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya pada masa nifas seperti perdarahan, bendungan payudara, mastitis, dll → ibu mengerti dan sudah mengetahui.
4. Memotivasi ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK → ibu sudah BAK dan belum ingin BAB
5. Menganjurkan kembali kepada ibu untuk sering makan dan minum → ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mengenjurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat pemulihan uterus → ibu sudah bisa duduk dan berjalan
7. Menganjurkan pada ibu agar tetap menyusukan bayinya agar merangsang pengeluaran asi → ibu mau menyusukan bayinya
8. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene dan mengganti pembalut minimal 3 x dalam satu hari → ibu mengerti dan mau melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 hari kemudian → Pasien mau melakukan kunjungan ulang tanggal 29 Juni 2011.
10. Pasien pulang jam 14.30 WIB
11. Mendokumentasika hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.3.3 1 (satu) Minggu Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 1 MINGGU POS PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
Keluhan Utama
Ibu mengatakan Asi keluar pada hari kedua setelah persalinan.
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan.
3. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dll dan tidak memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
4. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
5. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
6. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
7. Pola sehari-hari saat nifas
- Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 4-5 x/ hari
Macam : nasi, lauk-pauk,sayuran, buah snake
Jumlah porsi : cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum : Frekuensi : 10 gelas / hari
Macam : Air putih, teh manis
- Pola eliminasi : BAK : Frekuensi : 6-7x/ hari
Warna : kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : coklat
Konsistensi : lembek
- Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 2x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 2x/hr
Ganti Pembalut : 3x / hari
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur malam ±6-7 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga di bantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 100/70 mmhg R : 23x/ mnt
P : 82x/mnt S : 36,7ºc
d. Antropometri
BB sekarang: 59 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid
Dada : Normal, simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan di payudara dan tidak bengkak, asi sudah keluar banyak
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, tidak ada striae, TFU pertengahan pusat dan simpisis, kandung kemih kosong
Genitalia : Bersih, vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada luka jahitan, Lochea sanguinolenta
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak varices, tidak ada trombofeblitis, reflek patela positif.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 1 minggu post partum dengan keadaan ibu baik.
IV. PLANNING
Tanggal 03 Juli 2011, 08.40 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dan jagan tidur larut malam→ ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Menganjurkan ibu sebelum dan sesudah menyusui mengoleskan asi disekitar puting dan areolamamae agar tidak lecet, mengosongkan payudara setelah selesai menyusui → ibu mengerti dan mau melakukannya.
5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusukan bayinya kapan saja bayi inginkan → ibu mau menyusukan bayinya sesering munkin.
6. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menyusukan bayinya hanya satu payudara saja tetapi bergantian → ibu mengerti dan mau melakukannya.
7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang → ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Medokumentasikan hasil asuhan asuhan secara SOAP → hasil asuhan didokumentasikan secara SOAP.
3.3.4 2 (dua) Minggu Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 2 MINGGU POST PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan lemas dan sedikit pusing
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.Riwayat Psikologi
5. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
6. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
7. Pola sehari-hari saat nifas
- Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 4-5 x/ hari
Macam : nasi, lauk-pauk,sayuran, buah snake
Jumlah porsi: cukup
Makanan pantangan : tidak ada
Minum : Frekuensi : 10 - 11 gelas / hari
Macam :air putih,teh manis
- Pola eliminasi : BAK : Frekuensi : 7x/ hari
Warna : kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
- Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 2x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 2x/hr
Ganti pembalut : 2x / hari
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang < 1 jam/ hari, tidur malam ± 5 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga di bantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Tidak melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 110/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 84x/menit S : 36,5ºc
d. Antropometri
BB sekarang : 59 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera an-ikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, tidak ada stomatitis, gigi tidak caries
Leher : Normal, Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Bentuk normal, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, asi keluar banyak
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tampak linea nigra, tidak ada Striae, TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong diastatis rekti normal.
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada pembengkakan kelenjar bartoline dan skene, tidak ada luka jahitan, lochea Alba
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak oedema dan varices, replek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 2 minggu post partum dengan keadaan ibu baik
IV. PANNING
Tanggal 17 Juli 2011, pukul 08.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dan jangan tidur larut malam→ ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Memberitahu macam-macam alat kontrasepsi yaitu Pil, suntik 1 bulan, suntik 3 bulan, IUD, implant, dan kondom → Ibu mengerti dengan penjelasan bidang.
5. Memotifasi agar suami mau bergantian bangun malam untuk mengganti popok bayi → ibu dan suami mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk bersabar karna mempunyai bayi memang resiko tidak bisa tidur dengan nyaman → ibu mengerti dan bisa untuk bersabar
7. Menganjurkan ibu untuk tidur di waktu siang ± 1 jam saat bayi tertidur → ibu mengerti dan mau memlakukannya
8. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.3.5 6 (enam) Minggu Post Partum
ASUHAN KEBIDANAN 6 MINGGU POST PARTUM
PADA NY. K P1A0 DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
Kota xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2011
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas : Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengaku hamil 9 bulan, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan 7x tanpa keluhan. Tablet Fe diminum rutin sesuai anjuran bidan, imunisasi TT lengkap. Ibu bersalin di bidan dan ditolong oleh bidan, bayi lahir normal, segera menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3400 gram, PB 48 cm, LK 34 cm. Masa nifas ibu normal, tidak ada keluhan
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti Asma, TBC, DM, Hepatitis, Jantung dan lain-lain, dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat bayi kembar baik dari pihak istri maupun dari pihak suami.
5. Riwayat Psikologi
Ibu tinggal bersama suami, respon suami dan keluarga terhadap kelahiran bayi sekarang ini baik.Pengambilan keputusan diselesaikan dengan cara musyawarah namun tetap yang memutuskan adalah suami.
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1x, pada umur 22 tahun, lamanya perkawinan ± 1 tahun
7. Riwayat KB sekarang
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola sehari-hari saat nifas
- Pola nutrisi : Makan : Frekuensi : 4-5 x/ hari
Macam : Nasi, tempe, tahu, hati ayam, sayuran, buah.
Jumlah porsi : Cukup
Makanan pantangan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 10 gelas / hari
Macam : Air putih,teh manis
- Pola eliminasi : Bak : Frekuensi : 6 - 7x/ hari
Warna : Kuning jernih
Bab : Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
- Personal hygiene : Mandi : 2x/ hari, dengan sabun
Gosok gigi : 2x/ hari, dengan pasta gigi
Keramas : 3 - 4x/ minggu, dengan shampoo
Ganti pakaian : 2x/ hari, ganti pakaian dalam 2x/hr
- Pola aktifitas : Istirahat dan tidur siang ± 1 jam/ hari, tidur malam ±6-7 jam/ hari, pekerjaan rumah tangga Di bantu oleh keluarga
- Pola sexualitas : Sudah 2x melakukan
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : T : 123/70 mmhg R : 22x/ mnt
P : 82x/menit S : 36 ºc
d. Antropometri : TB : 155 cm
BB bulan lalu : 59 kg
BB sekarang : 60 kg
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tidak berketombe, tidak rintok, tidak ada kelainan
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sklera anikterik
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan sekret, fungsi penciuman baik
Mulut : Simetris, bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah, gigi tidak caries
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Bentuk normal, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, asi keluar banyak
Abdomen : Tidak ada lua bekas oprasi, tidak ada striae, TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong
Genitalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada varices
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak oedema dan varices, reflek patela positif
3. Pemeriksaan Penunujang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
P1A0 6 minggu post partum dengan keadaan ibu baik
IV. PLANNING
Tanggal 14 Agustus 2011, pukul 10.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menanyakan pada ibu untuk menggunakan KB jenis apa → Ibu mau menggunakan KB suntik 3 bulan.
4. Menjelaskan kembali keuntungan dan kerugian KB suntik 3 bulan → Ibu mendapatkan injeksi KB suntik 3 bulan.
5. Menganjurkan ibu untuk datang ketenaga kesehatan bila terjadi tanda-tanda bahaya karna memakai KB → ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara SOAP
3.4 Manajemen Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
3.4.1 6 (enam) Jam Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D 6 JAM POST NATAL DI BPS BIDAN xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 14.10 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx na, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. Ny. K
Umur : 6 jam
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Desember 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sering nangis, bayinya sudah BAB dan BAK
2. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj.Emi Kertamana, S.ST ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 142x/mnt R : 50x/ mnt
S : 36 ºc
c. Antropometri : BB : 3400 gr
PB : 48 cm
Lk : 34 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada molase Tidak ada caput
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi, terdapat puting susu
Abdomen : Bentuk normal, tali pusat masih basah, tidak ada Perdarahan tali pusat
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis sudah turun pada skrotum terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Babynsky : positif
III. Analisa
By. D 6 jam post natal dengan keadaan bayi baik
IV. Planning
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 14.10 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menganjurkan pada ibu agar sering menyusukan bayinya minimal 8x sehari, bila bayi sudah tertidur 3 jam bangunkan bayi untuk menyusu → ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan.
4. Memotifasi ibu kembali agar sering menyusukan bayinya walaupun asi belum keluar untuk merangsang keluarnya asi → ibu mengerti dan mau melakukan melakukan anjuran bidan
5. Memberitahu ibu sebelum dan sesudah menyusui untuk mengoleskan ASInya di sekitar puting dan aerola agar tidak lecet → ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan tali pusat yaitu dengan cara tidak membubuhi ramuan atau bethadine dan tidak membungkus tali pusat agar tetap bersih dan kering, menjaga kehangatan bayi yaitu tidak meletakan bayi di ruangan terbuka → ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan.
7. Memberikan Imunisasi Hepatitis B1 dipaha kanan bayi → bayi sudah mendapat imunisasi HB 1
8. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara SOAP
3.4.2 1 (satu) Minggu Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D
1 MINGGU POST NATAL DI BPS BIDAN xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. D
Umur : 1 minggu
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Juni 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sering nangis di malam hari, terdapat bintik-bintik merah di tubuh bayi
4. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj. Emi Kertamana, S.ST ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 132x/mnt R : 47x/ mnt
S : 37 ºc
c. Antropometri : BB : 3500 gr
PB : 48 cm
Lk : 34 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam , sudah aga lebat, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera an ikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis, tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan thyroid
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada whieeing dan ronchi
Abdomen : Bentuk normal, tali pusat sudah lepas pada tanggal 28 Juni 2011, tidak ada infeksi, tidak ada benjolan, tidak kembung,
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis berada pada skrotum, terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : Positif
Rooting : Positif
Sucking : Positif
Babynsky : Positif
III. ANALISA
By. D 1 minggu post natal dengan keadaan bayi baik
IV. PLANNING
Tanggal 3 Juli 2011 WIB, pukul 08.30 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memotifasi ibu kembali agar memberikan asi eksklusif sampai umur bayi 6 bulan → ibu mau memberikan asi eksklusif
4. Memotifasi ibu kembali agar tetap menjaga kehangatan bayi → ibu selalu menjaga kehangatan bayinya
5. Memberitahu ibu bahwa bayi menangis di malam hari hal yang wajar mungkin karena lapar atau popoknya basah → ibu mengerti dan tidak merasa cemas lagi
6. Menjelaskan pada ibu bintik-bintik merah di bayi hal yang fisiologis dan akan hilang dengan sendirinya → ibu mengerti dan tidak cemas lagi
7. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.4.3 2 (dua) Minggu Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D
2 MINGGU POST NATAL DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2011
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. D
Umur : 2 minggu
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Juli 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sering nangis di malam hari
4. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj. Emi Kertamana, S.ST ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 138x/mnt R : 48x/ mnt
S : 36,5 ºc
c. Antropometri : BB : 3600 gr
PB : 49 cm
Lk : 35cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, tebal, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan thyroid, vena jugularis
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak kembung
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis berada pada skrotum terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Babynsky : positif
III. ANALISA
By. D 2 minggu post natal dengan keadaan bayi baik
IV. PLANNING
Tanggal 17 Juli 2011, pukul 08.00 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memotifasi ibu kembali agar memberikan asi eksklusif sampai umur bayi 6 bulan → ibu mau memberikan asi eksklusif
4. Memotifasi ibu kembali agar tetap menjaga kehangatan bayi → ibu selalu menjaga kehangatan bayinya
5. Memberitahu ibu bahwa bayi menangis di malam hari hal yang wajar mungkin karna lapar atau popoknya basah → ibu menerti
6. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
3.4.4 6 (enam) Minggu Neonatus
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. D
6 MINGGU POST NATAL DI BPS xxxxxxxxx, S.ST
KOTA xxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2011
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS xxxxxxxxx, S.ST
Pengkaji : xxxxxxxxx
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. D
Umur : 6 minggu
Jenis kel : Laki-laki
Tgl lahir : 27 Juni 2011
2. Identitas : Ibu Ayah
Nama : Ny. K Tn. E
Umur : 23 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Sunda
Pendidikan : SMP STM
Pekerjaan : IRT Dagang
Alamat : Rt/ Rw 01/14 Ds. xxxxxxxxx
Kab. xxxxxxxxx
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya sudah di imunisasi BCG dan polio 1 pada tanggal 14 Agustus 2011, bayinya panas, sering nangis dan rewel
4. Riwayat Persalinan
Tanggal 27 Juni 2011, pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakkan aktif di BPS Hj. Emi ini merupakan anak pertama, tidak ada cacat
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : N : 134x/mnt R : 46x/ mnt
S : 37,8 ºc
c. Antropometri : BB : 4000 gr
PB : 52 cm
LK : 36,5 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Warna rambut hitam, lebat, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak ada tanda infeksi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada tanda infeksi
Mulut : Simetris, tidak ada labio skizis, tidak ada palato skizis tidak ada labio palato skizis
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan thyroid
Dada : Simetris, bunyi jantung reguler, paru tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak kembung
Genitalia : Tidak ada kelainan, testis berada pada skrotum terdapat lubang uretra dan anus
Ekstremitas : Atas : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil, kuku tidak sianosis
Bawah : Jari-jari lengkap, tidak ada sindaktil dan polidaktil kuku tidak sianosis
Kulit : Tampak kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada bercak merah, tidak ada bengkak
Reflek : Moro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Babynsky : positif
III. ANALISA
By. D 6 minggu post natal dengan keadaan bayi baik
IV. PLANNING
Tanggal 14 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga → hubungan baik terbina
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik → ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memotifasi ibu kembali agar memberikan asi eksklusif sampai umur bayi 6 bulan → ibu mau memberikan asi eksklusif
4. Memotifasi ibu kembali agar tetap menjaga kehangatan bayi → ibu selalu menjaga kehangatan bayinya
5. Menjelaskan pada ibu bayi panas, rewel hal yang wajar karena sudah di imunisasi → ibu mengerti dan sudah tidak panik
6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan berikutnya untuk mendapatkan imunisai selanjutnya → ibu mau melakukan kunjungan ulang
7. Mendokumentasikan hasil asuhan → hasil asuhan didokumentasikan secara Soap
Tidak ada komentar:
Posting Komentar